Óþarfi að tilkynna mistök? Eva Hauksdóttir skrifar 3. október 2021 14:02 Þann 29. september sl. flutti Ríkisútvarpið fréttir af því að sjúklingur á Landakotsspítala hefði fyrir mistök fengið lyf sem ekki voru ætluð þeim sjúklingi. Konan dó nokkrum dögum síðar en ekki mun vera talið orsakasamband milli andláts hennar og lyfjanna. Í fréttinni kemur fram að „enn sem komið er“ hafi forsvarsmenn spítalans ekki séð ástæðu til að tilkynna atvikið til landlæknis. Ég hef ekki séð fréttir af því að þeir hafi endurskoðað þessa afstöðu sína. Mistök eru óhjákvæmileg í hvaða starfi sem er en í sumum störfum, þ.á.m. í heilbrigðiskerfinu, geta skiljanleg mistök leitt til hörmunga. Einmitt þessvegna erum við með eftirlitsstofnun, þ.e. embætti landlæknis, sem ætlað er að halda utan um mistök og sjá til þess að heilbrigðisstarfsfólk læri af mistökum annarra, allt í þeim tilgangi að auka öryggi þeirra sem þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda. Það er líka þessvegna sem heilbrigðisstarfsfólki ber að tilkynna embættinu um mistök sem eru til þess fallin að hafa afleiðingar. Markmiðið er ekki það að benda á sökudólga og beita þá viðurlögum, þótt það geti í alvarlegum tilvikum orðið ein afleiðinganna, heldur er tilkynningaskyldunni ætlað að draga úr líkum á að sagan endurtaki sig. Þetta kemur skýrt fram í 1. mgr. 9. gr. laga um landlækni og lýðheilsu: Heilbrigðisstofnanir, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu skulu halda skrá um óvænt atvik í þeim tilgangi að finna skýringar á þeim og leita leiða til að tryggja að þau endurtaki sig ekki. Með óvæntu atviki er átt við óhappatilvik, mistök, vanrækslu eða önnur atvik sem valdið hafa sjúklingi tjóni eða hefðu getað valdið sjúklingi tjóni. Í ofangreindu lagaákvæði er jafnframt skýrt hvað átt er við með „óvæntu atviki“, mistök eru þar á meðal. Í 1. mgr. 10. gr. sömu laga er svo kveðið á um tilkynnindaskyldu vegna óvæntra atvika: Heilbrigðisstofnunum, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum og öðrum sem veita heilbrigðisþjónustu ber að tilkynna landlækni án tafar um óvænt atvik sem valdið hefur eða hefði getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni, svo sem dauða eða varanlegum örkumlum. Jafnframt skal upplýsa sjúkling um hið óvænta atvik án ástæðulausra tafa og nánustu aðstandendur hans þegar það á við. Tilkynningaskylda samkvæmt lögunum nær samkvæmt orðanna hljóðan til mistaka sem hefðu getað valdið alvarlegu tjóni, ekki aðeins mistaka sem hafa slíkar afleiðingar. Sú afstaða yfirmanna Landakotsspítala að óþarft sé að tilkynna um atvik þar sem fárveikri konu voru gefin lyf fyrir mistök væri skiljanleg ef aðeins væri um að ræða bætiefni og verkjalyf sem seld eru án lyfseðlis. Samkvæmt aðstandendum hinnar látnu lítur atvikið þó öllu verr út því hún mun hafa fengið tíu tegundir af lyfjum sem ekki voru ætluð henni, þ.á.m. hjartalyf og flogaveikilyf. Mögulegt er að ekkert þeirra lyfja sem konan fékk hafi verið til þess fallið að hafa skaðleg áhrif á hana. Engu að síður liggur það í hlutarins eðli að tilgangurinn með eftirlitsstofnunum er ekki aðeins sá að tryggja og auka gæði þjónustunnar heldur einnig að efla traust almennings á kerfinu og þeirri þjónustu sem ríkið ber ábyrgð á. Þótt ekki væri nema af þeirri ástæðu væri við hæfi að heilbrigðisstofnanir tilkynntu atvik sem þessi. Ég leyfi mér að fullyrða að flestum leikmönnum finnst mun meira traustvekjandi að heyra að embætti landlæknis hafi ekki séð ástæðu til að rannsaka málið en að þeir sem bera ábyrgð á mistökunum hafi ekki séð ástæðu til að tilkynna þau. Höfundur er lögmaður. Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Eva Hauksdóttir Heilbrigðismál Landspítalinn Mest lesið Þegar móðir mín kvaddi okkur fyrir einu ári síðan í dag Gísli Hvanndal Jakobsson Skoðun Þegar ómennskan vitnar í lög Bubbi Morthens Skoðun Þessi stórskrítnu norm í óbarnvænu samfélagi Sólveig María Svavarsdóttir Skoðun Góðan daginn, ég ætla að fá … ENGLISH PLEASE! Ólafur Guðsteinn Kristjánsson Skoðun Þeir borga sem nota! Tómas Kristjánsson Skoðun Álit Einhverfupaunksins um ABA meðferð og kennslu á Íslandi Sigrún Ósk Stefánsdóttir Skoðun Kenningar úr gildi svo að kirkjan þarf að komast á annað stig Matthildur Björnsdóttir Skoðun Samkennd samfélags Guðrún Karls Helgudóttir Skoðun Um vaxtahækkanir og verð á hveiti Haukur Skúlason Skoðun Umhyggja - hvað er það? Árný Ingvarsdóttir Skoðun Skoðun Skoðun Kenningar úr gildi svo að kirkjan þarf að komast á annað stig Matthildur Björnsdóttir skrifar Skoðun Dansaðu vindur Berglind Ósk Guðmundsdóttir skrifar Skoðun Þessi stórskrítnu norm í óbarnvænu samfélagi Sólveig María Svavarsdóttir skrifar Skoðun Um vaxtahækkanir og verð á hveiti Haukur Skúlason skrifar Skoðun Öryggi byggir á mönnun og launum Jórunn Frímannsdóttir skrifar Skoðun Álit Einhverfupaunksins um ABA meðferð og kennslu á Íslandi Sigrún Ósk Stefánsdóttir skrifar Skoðun Mammon hefur náð lífeyrissjóðum á sitt band Halla Signý Kristjánsdóttir skrifar Skoðun Forgangsorkan verður ekki skert Tinna Traustadóttir skrifar Skoðun Umhyggja - hvað er það? Árný Ingvarsdóttir skrifar Skoðun „Við höfðum öll rangt fyrir okkur“ Hjörtur J. Guðmundsson skrifar Skoðun Akureyrarbær greiðir götu kvennaathvarfs á Akureyri eins og kostur er Ásthildur Sturludóttir skrifar Skoðun Þegar móðir mín kvaddi okkur fyrir einu ári síðan í dag Gísli Hvanndal Jakobsson skrifar Skoðun Íþróttahreyfingin og gerviverktaka Ástþór Jón Ragnheiðarson skrifar Skoðun Tölum um tilfinningar Amanda Ásdís Jóhannsdóttir skrifar Skoðun Óttinn við íslensku rafkrónuna Birna Guðný Björnsdóttir skrifar Skoðun Áskorun til Sjúkratrygginga Íslands – hugsum í lausnum Björn Bjarki Þorsteinsson skrifar Skoðun Afnemum launamisrétti Guðmundur Ingi Guðbrandsson skrifar Skoðun Hvað hefur Ísland gert? Katla Þorvaldsdóttir skrifar Skoðun Viðhorf almennings og neytenda til sjálfbærnimála fyrirtækja og stofnana skiptir miklu máli Soffía Sigurgeirsdóttir,Trausti Haraldsson skrifar Skoðun Ýmislegt um rafmagnsbíla og reiðhjól Valur Elli Valsson skrifar Skoðun Taugatýpísk forréttindi Mamiko Dís Ragnarsdóttir skrifar Skoðun Hver er ég og hvert er ég að fara? Ellý Tómasdóttir skrifar Skoðun Þeir borga sem nota! Tómas Kristjánsson skrifar Skoðun Að hjálpa fólki að standa á eigin fótum Jón Þór Kristjánsson skrifar Skoðun Samkennd samfélags Guðrún Karls Helgudóttir skrifar Skoðun „Heimferða- og fylgdadeild“ Eiríkur Rögnvaldsson skrifar Skoðun Til varnar mennsku kúgarans Hans Alexander Margrétarson Hansen skrifar Skoðun Þegar ómennskan vitnar í lög Bubbi Morthens skrifar Skoðun Engum til sóma Sigmar Guðmundsson skrifar Skoðun Góðan daginn, ég ætla að fá … ENGLISH PLEASE! Ólafur Guðsteinn Kristjánsson skrifar Sjá meira
Þann 29. september sl. flutti Ríkisútvarpið fréttir af því að sjúklingur á Landakotsspítala hefði fyrir mistök fengið lyf sem ekki voru ætluð þeim sjúklingi. Konan dó nokkrum dögum síðar en ekki mun vera talið orsakasamband milli andláts hennar og lyfjanna. Í fréttinni kemur fram að „enn sem komið er“ hafi forsvarsmenn spítalans ekki séð ástæðu til að tilkynna atvikið til landlæknis. Ég hef ekki séð fréttir af því að þeir hafi endurskoðað þessa afstöðu sína. Mistök eru óhjákvæmileg í hvaða starfi sem er en í sumum störfum, þ.á.m. í heilbrigðiskerfinu, geta skiljanleg mistök leitt til hörmunga. Einmitt þessvegna erum við með eftirlitsstofnun, þ.e. embætti landlæknis, sem ætlað er að halda utan um mistök og sjá til þess að heilbrigðisstarfsfólk læri af mistökum annarra, allt í þeim tilgangi að auka öryggi þeirra sem þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda. Það er líka þessvegna sem heilbrigðisstarfsfólki ber að tilkynna embættinu um mistök sem eru til þess fallin að hafa afleiðingar. Markmiðið er ekki það að benda á sökudólga og beita þá viðurlögum, þótt það geti í alvarlegum tilvikum orðið ein afleiðinganna, heldur er tilkynningaskyldunni ætlað að draga úr líkum á að sagan endurtaki sig. Þetta kemur skýrt fram í 1. mgr. 9. gr. laga um landlækni og lýðheilsu: Heilbrigðisstofnanir, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu skulu halda skrá um óvænt atvik í þeim tilgangi að finna skýringar á þeim og leita leiða til að tryggja að þau endurtaki sig ekki. Með óvæntu atviki er átt við óhappatilvik, mistök, vanrækslu eða önnur atvik sem valdið hafa sjúklingi tjóni eða hefðu getað valdið sjúklingi tjóni. Í ofangreindu lagaákvæði er jafnframt skýrt hvað átt er við með „óvæntu atviki“, mistök eru þar á meðal. Í 1. mgr. 10. gr. sömu laga er svo kveðið á um tilkynnindaskyldu vegna óvæntra atvika: Heilbrigðisstofnunum, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum og öðrum sem veita heilbrigðisþjónustu ber að tilkynna landlækni án tafar um óvænt atvik sem valdið hefur eða hefði getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni, svo sem dauða eða varanlegum örkumlum. Jafnframt skal upplýsa sjúkling um hið óvænta atvik án ástæðulausra tafa og nánustu aðstandendur hans þegar það á við. Tilkynningaskylda samkvæmt lögunum nær samkvæmt orðanna hljóðan til mistaka sem hefðu getað valdið alvarlegu tjóni, ekki aðeins mistaka sem hafa slíkar afleiðingar. Sú afstaða yfirmanna Landakotsspítala að óþarft sé að tilkynna um atvik þar sem fárveikri konu voru gefin lyf fyrir mistök væri skiljanleg ef aðeins væri um að ræða bætiefni og verkjalyf sem seld eru án lyfseðlis. Samkvæmt aðstandendum hinnar látnu lítur atvikið þó öllu verr út því hún mun hafa fengið tíu tegundir af lyfjum sem ekki voru ætluð henni, þ.á.m. hjartalyf og flogaveikilyf. Mögulegt er að ekkert þeirra lyfja sem konan fékk hafi verið til þess fallið að hafa skaðleg áhrif á hana. Engu að síður liggur það í hlutarins eðli að tilgangurinn með eftirlitsstofnunum er ekki aðeins sá að tryggja og auka gæði þjónustunnar heldur einnig að efla traust almennings á kerfinu og þeirri þjónustu sem ríkið ber ábyrgð á. Þótt ekki væri nema af þeirri ástæðu væri við hæfi að heilbrigðisstofnanir tilkynntu atvik sem þessi. Ég leyfi mér að fullyrða að flestum leikmönnum finnst mun meira traustvekjandi að heyra að embætti landlæknis hafi ekki séð ástæðu til að rannsaka málið en að þeir sem bera ábyrgð á mistökunum hafi ekki séð ástæðu til að tilkynna þau. Höfundur er lögmaður.
Skoðun Álit Einhverfupaunksins um ABA meðferð og kennslu á Íslandi Sigrún Ósk Stefánsdóttir skrifar
Skoðun Akureyrarbær greiðir götu kvennaathvarfs á Akureyri eins og kostur er Ásthildur Sturludóttir skrifar
Skoðun Viðhorf almennings og neytenda til sjálfbærnimála fyrirtækja og stofnana skiptir miklu máli Soffía Sigurgeirsdóttir,Trausti Haraldsson skrifar