Stýrislæsing var enn á vélinni sem steyptist til jarðar

Þetta kemur fram í nýlegri skýrslu nefndarinnar í kjölfar rannsóknar á banaslysi við flugvöllinn að Haukadalsmelum á Rangárvöllum þann 27. júlí árið 2019. Þar fór flugvél í bratt klifur eftir flugtak og steyptist til jarðar með þeim afleiðingum að 64 ára reyndur flugmaður lést.

Nefndin hefur áhyggjur af fjölgun flugslysa hér á landi og beinir þeim tillögum til atvinnuflugmanna í einkaflugi að huga að flugöryggi og hvika hvergi frá gátlistum, fylgja verkferlum og faglegum vinnubrögðum líkt og í starfi sínu sem atvinnuflugmenn.

Flughátíð á Haukadalsmelum

Umræddan dag stóð til að halda flughátíð á flugvellinum. Þremur flugvélum var lent á vellinum og skömmu síðar fór ein þeirra í loftið á nýjan leik. Samkvæmt vitnum lyftist vinstri vængur flugvélarinnar lítillega í flugtaksbruninu og skrikaði vélin til hægri.

Flugvélin tókst svo á loft og klifraði mjög bratt og mikið afl virtist á hreyflinum. Áfallahorn flugvélarinnar hélt áfram að aukast uns hún virtist hanga á hreyflinum. Því næst var aflið dregið af hreyflinum, flugvélin féll niður á hægri vænginn, spann einn hring og brotlenti.

Flugmaðurinn lést á slysstað vegna fjöláverka sem hann hlaut í slysinu.

Sætisbelti strekkt um stýripinnann

Vélin var heimasmíðuð og í sameiginlegri eigu tíu flugmanna. Að sögn nokkurra eigenda voru stjórnfletir vélarinnar viðkvæmir fyrir vindi og tíðkaðist að læsa hæðarstýri og hallastýri flugvélarinnar með því að festa stýripinna við aftara sætið í öftustu stöðu við sætið með því að strekkja sætisbelti sætisins utan um stýripinnann.

Rannsóknarnefndin segist í skýrslu sinni ekki hafa fundið neitt formlegt verkferli um þennan frágang flugvélarinnar í handbók og gátlistum vélarinnar. Þó sé vel þekkt að vindur, sérstaklega sterkar vindhviður, geti snögglega feykt til stjórnflötum flugvéla og þannig mögulega valdið skemmdum á stýribúnaði.

Þótt flugmaðurinn væri reynslumikill og einn af eigendunum hafði hann tiltölulega litla reynslu að fljúga viðkomandi vél. Á sjö ára tímabili hafði hann rúma fjórtán flugtíma reynslu á vélinni. Hann hafði þó mikla reynslu af flugi á einhreyfils einstjórnarflugvélum.

Nýkominn úr annarri flugvél

Rannsóknarnefndin mat það svo að flugmaðurinn hefði ekki framkvæmt nægilega ítarlega fyrirflugskoðun samkvæmt gátlista né hugað að því hvort stýripinni væri laus og réttur. Hann var nýkominn úr flugi á annarri vél og læsti ekki stýrum þegar hann gekk frá þeirri vél þar sem annar flugmaður ætlaði að fljúga henni strax í kjölfarið.

Nefndin telur mögulegt að sú staðreynd hafi haft áhrif á að hann framkvæmdi ekki fyrirflugsskoðun á vélinni fyrir flugtak.

Þá fjallar rannsóknarnefndin sérstaklega um stýrislæsingar í skýrslu sinni. Um er að ræða búnað sem notaður er til að læsa stjórnflötum flugvéla þegar þær eru á jörðu niðri og ekki í notkun. Ástæðan er að sterkar vindhviður geta snögglega feykt til stjórnflötum flugvéla og þannig hugsanlega valdið skemmdum á stýribúnaði eða tengingum þeirra.

Stýrislæsingar geti valdið alvarlegri hættu

„Stýrislæsingar felast oft í því að læsa stýrum/stýripinnum og jafnvel fótstigum í einhverri ákveðinni stöðu. Stýrislæsingar geta valdið alvarlegri hættu séu þær eru ekki fjarlægðar fyrir flugtak. Því er algengast að stýrilæsingar séu hafðar í rauðum lit, til þess að auðvelda flugmönnum í fyrirflugskoðun að koma auga á þær,“ segir í skýrslu nefndarinnar.

„Sætisbelti eru ekki stýrislæsing og hætta er á að flugmaður taki ekki eftir því ef þau eru notuð sem slík.“

Nefnd eru dæmi um stýrislæsingu sem hægt er að kaupa fyrir flugvélar af þeirri gerð sem hrapaði.

Óvenjumikið um flugslysi hjá atvinnuflugmönnum í einkaflugi

Rannsóknarnefndin beinir þeim tilmælum til Samgöngustofu að gefa út leiðbeinandi efni um frágang og notkun stýrislæsinga í loftförum sem notuð séu í almannaflugi. Þá eru flugvélaeigendur minntir á að yfirfara flugvélar með tilliti til þess hvort stýrislæsing sé um borð í flugvélum þeirra og gera viðeigandi ráðstafanir ef sætisbelti eru notuð sem stýrislæsing.

Á undanförnum árum segist nefndin hafa orðið þess áskynja að óvenjumikið hafi orðið um flugslys og alvarleg flugatvik hjá atvinnuflugmönnum í einkaflugi. 

Fjallað var um áhyggjur rannsóknarnefndarinnar í fréttum Stöðvar 2 daginn eftir slysið.

Nefndin beinir því eftirfarandi tilmælum til atvinnuflugmanna í einkaflugi:

„Að atvinnuflugmenn í einkaflugi hugi að flugöryggi og hviki hvergi frá notkun á gátlistum, fylgi verkferlum og faglegum vinnubrögðum sem þeir eru vanir að notast við daglega í störfum sínum sem atvinnuflugmenn.“