„Fé fylgi sjúk­lingi – ný út­færsla“

Sjúklinginn í öndvegi

Við höfum verið í ákveðinni baráttu hérlendis með það hvernig við sjáum fyrir okkur heilbrigðisþjónustuna til framtíðar, enda um einn stærsta, dýrasta og jafnframt flóknasta málaflokk ríkisfjármála að ræða, þar sem sitt sýnist hverjum. Þarna takast á ýmis sjónarmið sem öll eiga rétt á sér. Flestir eru sammála um að sterk og öflug heilbrigðisþjónusta sé einn af hornsteinum íslensks samfélags og um hana beri að standa vörð. Talsverð umræða og hiti verður oft á tíðum þegar rætt er hver skuli veita hana, ríki eða einkaaðilar. Gleymist þá stundum að þjónustan er fyrir þann sem á henni þarf að halda og ætti sá hinn sami ekki að verða undir í þeirri umræðu.

Það er flestum ljóst að það getur verið erfitt að samræma forgangsröðun fjármuna sem eru af skornum skammti og tryggja á sama tíma bestu mögulegu heilbrigðisþjónustu sem völ er á. Það eru hagsmunir í hverjum einasta hópi sem kallar eftir meira fé og betri þjónustu hverju sinni. Þrýstiafl þeirra er æði mismunandi. Þá má ekki gleyma því að ríkir hagsmunir eru einnig hjá þeim sem veita hana. Pólitík hvers tíma leggur svo línurnar að mestu leyti með útgjöldin og stefnuna í málaflokknum.

Sé horft til þjónustuþegans þá er sá hinn sami fyrst og fremst að horfa til þess bíða ekki lengi eftir aðgerð, meðferð, plássi á hjúkrunarheimili eða öðru slíku. Greiðslur fyrir þá veittu heilbrigðisþjónustu fara fram með ýmsum hætti. Stofnanir eins og Landspítali eru á fjárlögum þar sem lítið má útaf bregða í rekstri, svigrúm er ekki mikið og vandi með pláss og nýting alla jafna of mikil eins og við þekkjum af umræðunni. Það er þó búið að innleiða að hluta framleiðslutengda fjármögnun eða svokallað DRG kerfi sem virðist styðja við rekstur hans og verður spennandi að fylgjast með frekari innleiðingu og möguleikum.

Sjúkratryggingar Íslands semja við ýmsar fagstéttir og einnig um rekstur hjúkrunarheimila og annarrar slíkrar þjónustu og greiða samkvæmt samningum fyrir hana. Á endanum er meirihluti þeirra fjármuna sem veitt er til þessa málaflokks með einum eða öðrum hætti kominn frá ríkinu. Greiðsluþáttaka almennings hefur minnkað á móti og kemur það sér vel fyrir þá sem þurfa á mikilli þjónustu að halda.

Fjármögnun kerfisins

Gagnsæi á nýtingu fjármuna er mikilvægt og að sem mest fáist fyrir þær krónur sem veitt er til verkefnisins. Sóun í kerfinu hefur verið til staðar, ákvörðunarfælni sömuleiðis og tafir sem hafa kostað umtalsverða peninga. Það þarf að nýta betur styrkleika ríkisrekstrar en einnig til jafns einkarekstrarins og það þarf talsvert aðhald að báðum þessum formum.

Mikil breyting hefur orðið á þjónustu heilsugæslunnar á höfuðborgarsvæðinu á síðustu árum eftir að nýtt fyrirkomulag hófst 1. Janúar 2017, þar fylgir fé sjúklingi og getur sjúklingurinn valið sér þjónustuaðila. Þannig er tryggt að sá hinn sami getur haft umtalsverð áhrif á það hver veitir honum heilbrigðisþjónustu burtséð frá því hvort sá aðili er opinber eða einkarekinn. Kerfið er gagnsætt og allar 15 opinberu heilsugæslustöðvarnar og þær 4 einkareknu lúta sömu reglum í grunninn. Sjúklingarnir greiða það sama óháð þeim sem veitir þjónustuna. Fjárveitingin er með sama hætti til allra stöðva og eru innbyggðir hvatar bæði hvað varðar gæði en einnig fjármagn að hluta. Þannig fá stöðvar greiðslur eða frádrátt vegna þjónustu við að sinna skjólstæðingum sínum. Tryggja þarf að kröfulýsing sé uppfyllt sem og fagmönnun stöðvanna svo þær geti sinnt sýnu hlutverki.

Þá er líka horft til aldurs, undirliggjandi sjúkdóma og þjónustuþarfar. Húsnæði er tryggt í samningi við hið opinbera. Unnið er í samræmdu sjúkraskrárkerfi og gögn sjúklinganna fylgja þeim hvert sem farið er svo það er auðvelt að skipta um stöð, en einnig fyrir heilbrigðisstarfólk að halda yfirsýn fari sjúklingarnir á milli stöðva. Það þarf hins vegar að gera betur varðandi hvatastýringu og framleiðniforsendur innan líkansins. Ekki síst þarf að ríkja algert gagnsæi um þá fjármuni sem fara til grunnþjónustu eða annarra verkefna heilsugæslunnar og jafna leikinn að fullu þegar kemur að öðrum rekstrarþáttum eins og kennslu nema og rannsóknarkostnaði þar sem hallar verulega á milli aðila.

Fé fylgi sjúklingi

Það mætti hugsa sér að einhverju leyti svipaða nálgun í þjónustu við aldraða þar sem þeir eru metnir með sína þjónustuþörf. Þeir fá mat á heilsugæslu sinni og af hálfu heimahjúkrunar, iðju og sjúkraþjálfara auk sérfræðinga á Landspítala. Þverfaglega er unnið að slíku mati í dag. Þeir sem veikastir eru eða með mesta þjónustuþörf geta þurft innlögn eða varanlega vistun á hjúkrunarheimili. Þau pláss eins og flestir vita eru af skornum skammti. Flestir eru sammála því einnig að margt er hægt að gera betur varðandi þjónustuna fram að því að þurfa slíkt, en bið og ákveðin skortur á samræmingu spilar þar stórt hlutverk. Unnið er að því að bæta úr með ýmsum hætti og bindum við ákveðnar vonir við það. Verkefni eins og Gott að Eldast eru dæmi um samþættingu, en það má gera enn betur. Það væri skynsamlegt með allt það mat sem fram fer á hinum aldraða og sú staða sem heilbrigðiskerfið veit að hann glímir við á hverjum tíma að horfa á það sem einhvers konar verðmæti fyrir þann sama og gildir það um þjónustu sem og búsetuþátt.

Með því meina ég að skipta um kerfi og ákveða að fé fylgi sjúklingi til samræmis við þá þjónustuþörf sem hann glímir við. Þannig væri hann og eftir atvikum aðstandendur hans færir um að kaupa þá þjónustu af þeim sem hana veitir, hefur leyfi til þess og stenst gæðaviðmið sem sett eru af hinu opinbera og er með samninga við Sjúkratryggingar með skilgreindum ferlum þjónustunnar. Líklega myndi töluvert mikið breytast bæði hvað varðar rekstur heimahjúkrunar og aðstoðar í heimahúsi, en einnig hjúkrunarheimila, að ekki sé minnst á vanda þann sem hefur skapast á undanförnum árum við útskriftir af Landspítala. Notendastýrð persónuleg aðstoð er nálgun af svipuðum toga þar sem valið er notandans eða sjúklingsins hver sinnir honum að verulegu leyti.

Við þurfum að horfa til framtíðar, kostnaður vegna veittrar þjónustu við aldraða á eftir að margfaldast frá núverandi stöðu alveg sama hvað verður gert. Það þýðir ekkert að stinga höfðinu í sandinn heldur verður að horfa til leiða sem nýta bæði ríkisrekna og einkarekna þjónustu til hagsbóta fyrir þennan hóp og fjölbreytt úrræði honum til handa. Þjónustan tel ég að myndi batna verulega. Svigrúm viðurkenndra rekstraraðila væri aukið og þeir gætu útvíkkað þjónustu sína til hagsbóta fyrir alla. Notkun tæknilausna og aukin yfirsýn er snar þáttur í þessu mengi og ég fullyrði að hvergi á byggðu bóli er einfaldara en einmitt hér á Íslandi að vinna með þessum hætti. Flækjustig við húsnæðismál og aðstöðu væru mun minni en nú er. Við hljótum að vilja og geta gert betur, ekki skortir viljann hjá þjónustuaðilum að taka þátt óháð því hvaða rekstrarformi þeir tilheyra.

Höfundur er forstjóri Heilsuverndar.