Hvernig með­höndlum við vanda sem ekki má tala um? Skaða­minnkandi nálgun í fangelsum

Umræða um skaðaminnkun í fangelsum hefur nýverið fengið verðskuldaða athygli, meðal annars með því framtaki Matthildarsamtakanna og Afstöðu að gera Naloxone nefúða aðgengilegan föngum. Mig langar að halda þeirri umræðu á lofti.

Naloxone er lyf sem verkar sem mótefni á ópíóíðaviðtaka og getur snúið við öndunarbælingu sem orsakast af ofskömmtun ópíóíða. Ofskömmtun ópíóíða hefur á undanförnum árum þróast í eitt alvarlegasta lýðheilsuvandamál samtímans. Ísland hefur ekki farið varhluta af þeirri þróun og stendur frammi fyrir vaxandi hættu á lyfjatengdum dauðsföllum, einkum þeim sem tengjast ópíóíðanotkun. Samkvæmt nýjustu tölum frá Embætti Landlæknis voru 56 lyfjatengd andlát skráð árið 2023, þar af mátti rekja 34, eða 61%, til ópíóíðanotkunar. Í norrænni rannsókn frá 2017, sem tók til allra Norðurlandanna, reyndist dánartíðni á Íslandi vera sú hæsta, 6,58 lyfjatengd andlát á hverja 100.000 íbúa, hærri en í öllum hinum löndunum, þar sem tíðnin var á bilinu 2,0–6,1.

Á síðustu áratugum hefur skaðaminnkandi nálgun fest rætur og öðlast viðurkenningu í íslensku samfélagi. Þannig hefur samfélagið náð ákveðinni samstöðu um að nauðsynlegt sé að þjónusta einstaklinga á meðan þeir nota vímuefni til að draga úr áhættu, skaða og bæta lífsgæði. Í ljósi þess má spyrja hvort ekki sé tímabært fyrir fangelsiskerfið að sinna einstaklingum í takt við samfélagið. Skaðaminnkandi úrræði eru aðgengileg víða í samfélaginu en aðgengi að sambærilegri þjónustu innan fangelsa er lítið sem ekkert. Hægt er að færa rök fyrir því að skortur á slíkri þjónustu í fangelsiskerfinu sé í andstöðu við alþjóðleg mannréttindalög, þar sem kveðið er á um að fangar eigi að hafa aðgang að sömu heilbrigðisþjónustu og almenningur.

Í fangelsum dvelja einstaklingar með fjölbreyttan bakgrunn, en rannsóknir og reynsla sýna að samanborið við almenning glímir hópurinn oft við hærra hlutfall vímuefnavanda, smitsjúkdóma, geðrænna áskorana og dauðsfalla vegna ofskammta. Því miður hverfur vímuefnavandi ekki við það eitt og sér að vista einstaklinga í fangelsi. Málið er mun stærra og mun flóknara en það, vandinn hverfur ekki með læstum hurðum. Stigsmunur er á því hvort einstaklingur sæki sér sjálfur aðstoðar í vímuefnameðferð eða vistist í fangelsi gegn sínum vilja. Við getum alveg litið á það sem svo að fangelsi eigi að vera vímuefnalaus en ef við viljum nálgast raunveruleikann af raunsæi, verðum við að horfast í augu við að þar sem eftirspurn er, þar skapast framboð.

Fangelsiskerfið er flókið umhverfi þar sem lög, reglur og refsistefna ráða för, sem hefur gert innleiðingu og jafnvel aðeins samtalið sjálft um skaðaminnkandi nálgun krefjandi. Þótt slík þjónusta stangist ekki á við löggjöf, tengist henni oft hegðun sem er ólögleg, svo sem meðhöndlun og varsla ólöglegra vímuefna. Skaðaminnkandi nálgun byggir á að skapa rými fyrir opið samtal um vímuefnanotkun, samtal sem fer fram án feluleiks, skammar, forræðishyggju eða refsinga. Þetta samtal er ekki aukaatriði heldur hornsteinn að árangri. Ef samfélagið gerir þá kröfu að fangelsi séu uppbyggjandi úrræði, hlýtur spurningin að vakna: Verður kerfið ekki að tryggja að einstaklingar geti tjáð sig um eigin vanda, þar sem þeir eru staddir, án ótta? Við meðhöndlum ekki það sem við neitum að tala um. Í þessu ljósi er afar jákvætt að með greiðu aðgengi að Naloxone hafi fyrstu skref verið stigin í átt að markvissari skaðaminnkun innan fangelsa. Þótt enn sé langt í land er með því litið raunsætt á þá staðreynd að vímuefnanotkun tíðkist í fangelsum og felur einnig í sér hugarfarsbreytingu í átt að því að brjóta upp þann feluleik sem ríkir í fangelsiskerfinu.

Í september 2024 hóf Geðheilsuteymi fangelsa að afhenda Naloxone nefúða við lok afplánunar til einstaklinga sem eru í meðferð vegna ópíóíðavanda. Þetta er viðkvæmt tímabil þar sem áhættan á ofskömmtun er sérstaklega mikil. Viðkomandi hefur þá misst þol sitt fyrir efninu en getur átt það til, með lífshættulegum afleiðingum, að taka sambærilegan skammt og áður. Staðan er sú að einstaklingar eru oft á tíðum fastir í ákveðnum vítahring vímuefnanotkunar, heimilisleysis, afbrota og fangelsisvista. Of lítið er um að viðeigandi úrræði, þjónusta eða húsnæði taki við að afplánun lokinni. Afhending Naloxone við lok afplánunar er því ekki aðeins lífsbjargandi inngrip heldur skref í átt að mannúðlegri og raunhæfri nálgun sem skapar grundvöll fyrir opnu samtali um vímuefnanotkun með umhyggju að leiðarljósi. Þrátt fyrir að verkefnið sé nýlega hafið hafa þegar borist upplýsingar um að úðinn hafi verið notaður fljótlega eftir afplánun — sem undirstrikar ekki aðeins mikilvægi úrræðisins, heldur staðfestir einnig að nálgunin bjargi mannslífum.

Tilgangur þessa pistils er að vekja athygli á þeirri þörf sem ríkir fyrir aukna skaðaminnkandi nálgun, bæði innan fangelsiskerfisins og í samfélaginu almennt. Frjáls félagasamtök á borð við Rauða krossinn, Matthildarsamtökin og Afstöðu hafa verið í fararbroddi skaðaminnkunar á Íslandi. Nú þarf opinbera kerfið, ekki síst heilbrigðis-, velferðar- og fangelsiskerfið að fylgja eftir og axla sína ábyrgð. Þróunin er möguleg, ef vilji er til staðar. Það ætti að vera ábyrgð kerfisins að ná til þeirra hópa sem samfélagið hefur jaðarsett með alvarlegum afleiðingum og stuðla að breytingum. Það er því kominn tími til að opinberar stofnanir spyrji ekki lengur hvort innleiða eigi skaðaminnkandi úrræði, heldur hvernig. Það ætti til dæmis fátt að standa í vegi fyrir frekari útbreiðslu Naloxone. Breyting Heilbrigðisráðuneytis á reglugerð um aðgengi að Naloxone nefúða frá 2022 gerir viðeigandi stofnunum og úrræðum kleift að nálgast lyfið og dreifa því til almennings að kostnaðarlausu gegn fræðslu. Skaðaminnkunarúrræðin ná til ákveðinna hópa í samfélaginu en ekki allra og Naloxone dreifing þarf að vera sett í forgang og ná víðar, meðal annars á heilsugæslur. Skaðaminnkandi inngrip eru lífsbjargandi og þau þurfa að vera aðgengileg. Oft sjáum við kerfið aðeins bregðast við í kjölfar fyrirsjáanlegra neyðartilvika. Þegar kemur að umræddum vanda vitum við að ungmennin okkar eru að deyja en því miður virðist sú staðreynd samt ekki nægja til þess að kerfið bregðist eins skjótt við og eðlilegt væri. Eftir sitja einstaklingar sem eru styttra komnir í áhættusamri vímuefnanotkun, aðstandendur og ástvinir sem eiga að geta leitað til kerfisins og fengið viðeigandi fræðslu og stuðning.

Ég minni einnig á vefnámskeiðið Rauða krossins: Naloxone og skyndihjálp sem er aðgengilegt öllum sem vilja kynna sér notkun úðans á öruggan og árangursríkan hátt.

Höfundur er hjúkrunarfræðingur í Geðheilsuteymi fangelsa og meistaranemi í geðhjúkrun