Aldrei neinn einn sökudólgur Erna Björg Gunnarsdóttir skrifar 19. nóvember 2015 07:00 Á þremur árum hafa 20 rótargreiningar verið gerðar. Niðurstaðan í öllum málum er að samverkandi þættir hafi valdið atviki. vísir/vilhelm Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“ Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Sambýliskonan sem sá allt og bróðirinn sem þekkti ekki fjölskylduna Innlent Hagsmunir barnanna hafi ekki áhrif á afstöðuna til veiðigjalda Innlent Bandaríska sendiráðið elur á ótta við hælisleitendur og útlendinga Innlent Segir mögulegt að hundurinn sé á lífi Innlent Krefjast bóta á umferðaröryggi í kjölfar alvarlegs slyss sjö ára drengs Innlent Stór lögregluaðgerð í Laugardal Innlent Vill palestínska fánann niður við ráðhúsið Innlent Engin árangur af símtalinu og fjórtán látnir eftir árás á Kænugarð Erlent Hæstiréttur opnar á brottflutning til þriðja ríkis Erlent Fjöldi ökumanna stöðvaður í umferðinni Innlent Fleiri fréttir Tveir handteknir eftir húsleit í Laugardal og Kópavogi Bandaríska sendiráðið elur á ótta við hælisleitendur og útlendinga Vonast til að samkomulag náist innan skamms, vonandi í dag Sambýliskonan sem sá allt og bróðirinn sem þekkti ekki fjölskylduna Engar fréttir af þinglokum en veiðigjöldin ekki á dagskrá í dag Hagsmunir barnanna hafi ekki áhrif á afstöðuna til veiðigjalda Fjöldi ökumanna stöðvaður í umferðinni Þingflokksformenn semja inn í nóttina Krefjast bóta á umferðaröryggi í kjölfar alvarlegs slyss sjö ára drengs Vill palestínska fánann niður við ráðhúsið Segir mögulegt að hundurinn sé á lífi Minnihluti verði að sætta sig við að hann sé ekki við völd Taldi ekki ástæðu til að kalla inn varamann á meðan hún fór í frí „Börnin útskrifast með bókstaf hjá okkur en tölur í framhaldsskóla“ Stór lögregluaðgerð í Laugardal Verði svo gott sem heimilislaus í Kópavogi Gæsluvarðhald frönsku konunnar framlengt Málþóf, hætta í umferðinni og umdeildur fáni Birna tekur sæti Áslaugar á þingi Afkomanda Trampe greifa hleypt inn í Alþingishúsið Hafnaði lægstu tilboðum í smíði brúa á Vestfjörðum Þyrlan sækir slasaðan göngumann í Patreksfjörð „Mun koma í ljós“ hvort kennarar eða Tripical þurfi að endurgreiða Björgunarbátur Ormsins langa blés ekki út Fjórtán fengu úthlutað fræðimannadvöl í Jónshúsi Væri hræddari við loftárásir en Palestínumenn væri hún í Palestínu Sýklalyfjaónæmar bakteríur greindust í íslenskum svínum Þrýst á flugmenn Landhelgisgæslunnar meðan samningar tefjist „Mjög óeðlileg nálgun“ Óvenjulegt málþóf og lítill pólitískur ávinningur Sjá meira
Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“
Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Sambýliskonan sem sá allt og bróðirinn sem þekkti ekki fjölskylduna Innlent Hagsmunir barnanna hafi ekki áhrif á afstöðuna til veiðigjalda Innlent Bandaríska sendiráðið elur á ótta við hælisleitendur og útlendinga Innlent Segir mögulegt að hundurinn sé á lífi Innlent Krefjast bóta á umferðaröryggi í kjölfar alvarlegs slyss sjö ára drengs Innlent Stór lögregluaðgerð í Laugardal Innlent Vill palestínska fánann niður við ráðhúsið Innlent Engin árangur af símtalinu og fjórtán látnir eftir árás á Kænugarð Erlent Hæstiréttur opnar á brottflutning til þriðja ríkis Erlent Fjöldi ökumanna stöðvaður í umferðinni Innlent Fleiri fréttir Tveir handteknir eftir húsleit í Laugardal og Kópavogi Bandaríska sendiráðið elur á ótta við hælisleitendur og útlendinga Vonast til að samkomulag náist innan skamms, vonandi í dag Sambýliskonan sem sá allt og bróðirinn sem þekkti ekki fjölskylduna Engar fréttir af þinglokum en veiðigjöldin ekki á dagskrá í dag Hagsmunir barnanna hafi ekki áhrif á afstöðuna til veiðigjalda Fjöldi ökumanna stöðvaður í umferðinni Þingflokksformenn semja inn í nóttina Krefjast bóta á umferðaröryggi í kjölfar alvarlegs slyss sjö ára drengs Vill palestínska fánann niður við ráðhúsið Segir mögulegt að hundurinn sé á lífi Minnihluti verði að sætta sig við að hann sé ekki við völd Taldi ekki ástæðu til að kalla inn varamann á meðan hún fór í frí „Börnin útskrifast með bókstaf hjá okkur en tölur í framhaldsskóla“ Stór lögregluaðgerð í Laugardal Verði svo gott sem heimilislaus í Kópavogi Gæsluvarðhald frönsku konunnar framlengt Málþóf, hætta í umferðinni og umdeildur fáni Birna tekur sæti Áslaugar á þingi Afkomanda Trampe greifa hleypt inn í Alþingishúsið Hafnaði lægstu tilboðum í smíði brúa á Vestfjörðum Þyrlan sækir slasaðan göngumann í Patreksfjörð „Mun koma í ljós“ hvort kennarar eða Tripical þurfi að endurgreiða Björgunarbátur Ormsins langa blés ekki út Fjórtán fengu úthlutað fræðimannadvöl í Jónshúsi Væri hræddari við loftárásir en Palestínumenn væri hún í Palestínu Sýklalyfjaónæmar bakteríur greindust í íslenskum svínum Þrýst á flugmenn Landhelgisgæslunnar meðan samningar tefjist „Mjög óeðlileg nálgun“ Óvenjulegt málþóf og lítill pólitískur ávinningur Sjá meira