Eftir­lit, út­vistun og á­byrgð í vel­ferðarþjónustu

Fyrir rúmu ári skrifaði ég þrjár greinar í Vísbendingu, vikulegt rit um viðskipti og efnahagsmál, þar sem ég fjallaði um eftirlitsumhverfi hins opinbera og þær áskoranir sem skapast þegar verkefni sem áður voru á ábyrgð stjórnvalda eru falin einkaaðilum til framkvæmdar. Í greinunum lagði ég áherslu á að útvistun fæli ekki í sér framsal ábyrgðar. Þótt rekstur eða veiting þjónustu sé færð út fyrir hið opinbera kerfi bera stjórnvöld áfram endanlega ábyrgð á því að þjónustan sé veitt í samræmi við lög, fagleg viðmið og réttindi notenda.

Sérstaklega var fjallað um mikilvægi virks og sjálfstæðs eftirlits, skýrra sýn á ábyrgðar- umboðskeðja og öflugrar stjórnsýslu. Slíkir þættir skipta sköpum þegar um er að ræða þjónustu við viðkvæma einstaklinga sem treysta því að samfélagið tryggi þeim öryggi, vernd og viðeigandi stuðning. Þótt útvistun geti verið réttlætanleg út frá sjónarmiðum um hagkvæmni, sérhæfingu eða aukinn sveigjanleika má aldrei slakað á þeim kröfum sem gerðar eru til gæða, öryggis og lögmæti þjónustunnar.

Ástæða þess að þessi sjónarmið eru rifjuð upp nú er sú umræða sem hefur skapast í kjölfar umfjöllunar Kveiks um einkarekin úrræði í velferðarþjónustu. Sú umræða hefur enn á ný beint kastljósinu að grundvallarspurningum um eftirlit, ábyrgð og getu stjórnsýslunnar til að tryggja réttindi þeirra sem reiða sig á opinbera þjónustu. Hún minnir jafnframt á að þegar veikleikar koma fram í eftirlitskerfum geta afleiðingarnar orðið alvarlegar fyrir þá einstaklinga sem þjónustunnar njóta.

Í þessari grein verður þó ekki fjallað um þau mál sem komu fram í umræddri umfjöllun. Þess í stað verður sjónum beint að vistheimilinu Bjargi á Seltjarnarnesi, máli sem ég hef áður fjallað um í skrifum og viðtölum um eftirlit og útvistun.

Málefni Bjargs vöktu á sínum tíma áleitnar spurningar um ábyrgð stjórnvalda, framkvæmd eftirlits og hvort þau kerfi sem áttu að tryggja öryggi og velferð íbúa hefðu í raun verið í stakk búin til að greina og bregðast við vandamálum áður en þau urðu alvarleg.

Kjarni málsins er einfaldur: þegar eftirlit bregst eru það nær undantekningarlaust þeir sem standa veikast að vígi sem verða varir við afleiðingarnar. Þess vegna er ekki hægt að líta á eftirlit sem aukahlutverk eða formsatriði. Það verður að vera óaðskiljanlegur hluti velferðarþjónustu og ein af meginforsendum þess að réttindi, öryggi og mannleg reisn þeirra sem þjónustunnar njóta séu raunverulega tryggð.

Útvistun útilokar ekki ábyrgð

Útvistun hefur um árabil verið hluti af þróun velferðarþjónustu víða um heim. Hún er gjarnan réttlætt með vísan til hagkvæmni, sérhæfingar, nýsköpunar og aukins sveigjanleika. Slík rök geta verið gild og ekkert bendir til þess að einkaaðilar séu síður færir en opinberir aðilar til að veita góða þjónustu.

Vandinn skapast hins vegar þegar ábyrgðin verður óskýr. Eftir því sem fleiri aðilar koma að framkvæmd þjónustu verður erfiðara að greina hver beri ábyrgð þegar upp koma mistök, vanræksla eða kerfisbundnir annmarkar.

Þrátt fyrir útvistun bera stjórnvöld áfram lagalega og siðferðislega ábyrgð á þeirri þjónustu sem veitt er í þeirra umboði. Hægt er að fela öðrum framkvæmd verkefna en ekki ábyrgð gagnvart borgurunum.

Þetta á sérstaklega við þegar um er að ræða þjónustu við fatlað fólk, aldraða, börn eða einstaklinga með geðrænan vanda. Í slíkri þjónustu geta misbrestir haft alvarleg áhrif á heilsu, öryggi og lífsgæði fólks.

Aðeins um Bjarg

Þegar fyrst var fjallað um vistheimilið Bjarg komu fram upplýsingar sem ýttu undir áhyggjur af aðbúnaði íbúa, gæðum þjónustunnar og eftirliti sveitarfélagsins með starfseminni. Síðar var málið tekið til ítarlegrar umfjöllunar í fjölmiðlum þar sem frásagnir íbúa, fyrrverandi starfsmanna og aðstandenda, ásamt fyrirliggjandi ábendingum, kölluðu á frekari umræðu um framkvæmd og ábyrgð þjónustunnar. Undirritaður tók þátt í þeirri umræðu, meðal annars í sjónvarpsviðtali þar sem fjallað var um stöðuna á Bjargi.

Tilgangur þessarar greinar er ekki að leggja mat á einstaka aðila eða draga ályktanir um ábyrgð í tilteknu máli. Bjargsmálið vekur hins vegar upp mikilvægar spurningar sem ná langt út fyrir starfsemi eins heimilis. Hvernig var staðið að mati á hæfi rekstraraðila áður en samningar voru gerðir? Hvernig var eftirfylgni og eftirliti háttað eftir að rekstur hófst? Voru til staðar skýrir verkferlar til að greina áhættu, taka á ábendingum og bregðast við þegar vísbendingar um vanda komu fram? Og hvað breyttist eftir að málið komst í kastljós fjölmiðla?

Þessar spurningar snúa ekki aðeins að Bjargi heldur að útvistaðri velferðarþjónustu almennt. Þegar opinber þjónusta er falin einkaaðilum verður að tryggja að kröfur um gæði, gagnsæi og eftirlit séu skýrar og virkar í framkvæmd. Málið gefur því mikilvægt tilefni til að ræða hvernig best sé að verja réttindi notenda og styrkja traust á þeirri þjónustu sem samfélagið reiðir sig á.

Áhættustýring og ábyrgð í velferðarþjónustu

Ein af grundvallarforsendum vandaðrar stjórnsýslu og gæða í velferðarþjónustu er markviss áhættustýring. Hlutverk hennar er að greina þá þætti sem geta haft neikvæð áhrif á starfsemi, þjónustu eða réttindi þjónustuþega, meta líkur á að slík atvik eigi sér stað og ákveða viðeigandi ráðstafanir til að draga úr áhrifum þeirra. Áhættustýring er því ekki aðeins viðbragð við vandamálum sem þegar hafa komið upp heldur einnig mikilvægt fyrirbyggjandi stjórntæki sem stuðlar að öryggi, fagmennsku, gagnsæi og stöðugum umbótum í þjónustunni.

Í velferðarþjónustu er áhætta í daglegum rekstri margþætt og nær langt út fyrir fjárhagslega þætti. Hún getur meðal annars tengst faglegum vinnubrögðum, starfsmannahaldi, stjórnunarháttum, samskiptum, upplýsingagjöf, persónuvernd og vernd réttinda þjónustuþega. Sérstaklega er mikilvægt að starfsemi sem þjónar viðkvæmum hópum búi yfir virkum verkferlum sem tryggja að ábendingar, kvartanir og frávik séu skráð, rannsökuð og leidd til lykta með skýrum hætti. Slíkt fyrirkomulag dregur úr hættu á að kerfisbundin vandamál þróist án þess að eftir þeim sé tekið og stuðlar að því að öryggi og velferð þjónustuþega séu ætíð í fyrirrúmi.

Árangur í áhættustýringu byggist almennt á fjórum lykilþáttum: a) skýrum markmiðum og skýri skiptingu á ábyrgð, b) kerfisbundinni greiningu áhættu, c) virkum viðbrögðum við frávikum og d) reglulegri endurskoðun á verklagi og árangri. Þegar þessir þættir vinna saman skapast grundvöllur fyrir upplýsta ákvarðanatöku og grundvöllur fyrir markvissar umbætur. Um leið styrkist geta stjórnenda til að greina veikleika í starfseminni áður en þeir hafa alvarlegar afleiðingar fyrir þjónustuþega eða starfsfólk.

Innra eftirlit, ábyrgð og áhættustýring

Í ljósi umræðunnar um Bjarg vakna áleitnar spurningar um virkni innra eftirlits, stjórnarhátta og hvernig ábyrgð var deilt innan þeirrar þjónustu sem þar var veitt. Ef ítrekaðar ábendingar um vanda bárust án þess að þeim væri fylgt markvisst eftir, ef áhættumat var ófullnægjandi eða ef ábyrgð og viðbrögð vegna óæskilegrar framkomu skjólstæðinga voru óljós, bendir það til veikleika í eftirlitskerfum og áhættustýringu. Slíkir annmarkar geta haft alvarleg áhrif á öryggi, réttindi og velferð þjónustuþega og jafnframt grafið undan trausti til þjónustunnar og þeirra aðila sem bera ábyrgð á henni.

Jafnframt vaknar spurning um ábyrgð sveitarfélagsins sem kaupanda af þjónustu og/eða samningsaðila. Ef sveitarfélag kemur að fjármögnun, samningagerð eða ber lögbundna ábyrgð á því að tryggja viðeigandi þjónustu við íbúa sína, felur það almennt í sér skyldu til að hafa virkt eftirlit með framkvæmd þjónustunnar. Þótt daglegur rekstur sé á hendi sjálfstæðs þjónustuveitanda færist ábyrgðin á því að fylgjast með gæðum, öryggi og samningsbundnum skyldum ekki sjálfkrafa frá hinu opinbera. Sveitarfélagið þarf að tryggja að til staðar séu fullnægjandi eftirlitsúrræði, skýr skýrslugjöf og viðbragðsferlar sem virkjast þegar vísbendingar koma fram um frávik eða aukna áhættu.

Málið undirstrikar því mikilvægi þess að áhættustýring sé órjúfanlegur hluti af gæðakerfi velferðarþjónustu. Skýr verkferli, reglulegt eftirlit, fagleg eftirfylgni með ábendingum og afmörkuð ábyrgð á öllum stjórnsýslustigum eru nauðsynleg skilyrði fyrir því að þjónustan geti sinnt hlutverki sínu með fullnægjandi hætti. Aðeins með slíkri nálgun er unnt að greina frávik tímanlega, vernda hagsmuni þjónustuþega og viðhalda því trausti sem samfélagið þarf að geta borið til þjónustu sem sinnir viðkvæmum hópum. Slík fagmennska og ábyrgð eru ekki aðeins æskileg markmið heldur grundvallarforsenda góðrar og öruggrar velferðarþjónustu.

Hlutverk stjórnenda

Ábyrgð stjórnenda í velferðarþjónustu er víðtæk og er grundvallarþáttur í því að tryggja gæði, öryggi og fagmennsku í þjónustunni. Hlutverk yfirmanna felst ekki aðeins í daglegum rekstri stofnana heldur einnig í að skapa skýra stefnu, stuðla að faglegri framkvæmd og tryggja að réttindi og velferð þjónustuþega séu ávallt höfð að leiðarljósi. Stjórnendur bera ábyrgð á að starfsemin búi yfir nægum mannauði, fjármagni og innviðum til að geta brugðist við áhættu og uppfyllt þær kröfur sem gerðar eru til þjónustunnar.

Jafnframt þurfa þeir að stuðla að vinnuumhverfi þar sem opinská samskipti, traust og lærdómur eru í fyrirrúmi. Mikilvægt er að starfsmenn geti komið á framfæri ábendingum, áhyggjum og gagnrýni án ótta við neikvæð viðbrögð, enda er slíkt forsenda umbóta og stöðugrar þróunar. Góð stjórnun byggir á virkri eftirfylgni, reglubundnu mati á áhættu og skýrum verkferlum sem styðja við gæði þjónustunnar. Árangursríkt eftirlit og öflug áhættustýring verða ekki til af sjálfu sér heldur krefjast markvissrar leiðsagnar, ábyrgðar og stöðugrar athygli stjórnenda á öllum stigum starfseminnar.

Traust byggist á ábyrgð

Í grunninn snýst þessi umræða um traust, eitt mikilvægasta undirstöðuatriði velferðarsamfélagsins. Almenningur verður að geta treyst því að stjórnvöld hafi raunverulega yfirsýn yfir þá þjónustu sem veitt er í þeirra nafni, sérstaklega þegar um er að ræða einstaklinga sem vegna aðstæðna sinna eiga erfitt með að gæta eigin réttinda og hagsmuna. Slíkt traust verður ekki sjálfkrafa til heldur þarf að vinna markvisst að því og viðhalda því með ábyrgri stjórnsýslu.

Traust byggist ekki á yfirlýsingum eða góðum ásetningi einum saman. Það verður til þegar opinberir aðilar sýna í verki að eftirlitskerfi séu virk, að ákvarðanir séu gagnsæjar og að brugðist sé við þegar ágallar koma í ljós. Þegar mál vakna sem vekja spurningar um eftirlit, stjórnun eða framkvæmd þjónustu ber ekki að líta á þau sem einstök frávik sem best sé að gleyma sem fyrst. Þvert á móti eru þau tækifæri til að greina veikleika, draga lærdóm af reynslunni og innleiða umbætur sem styrkja kerfið til framtíðar.

Málefnið snýst því ekki eingöngu um einstaka rekstraraðila eða stofnun heldur um grundvallarþætti opinberrar stjórnsýslu. Það varðar ábyrgð þeirra sem fara með opinbert vald, skyldu stjórnvalda til að fylgja eftir lögum og reglum og sameiginlega ábyrgð samfélagsins á að tryggja réttindi og velferð þeirra sem reiða sig á opinbera þjónustu.

Öflugt, sjálfstætt og faglegt eftirlit er ekki hindrun fyrir góða þjónustu heldur ein mikilvægasta forsenda hennar. Virkt eftirlit stuðlar að auknu öryggi þjónustuþega, styrkir fagmennsku innan kerfisins og eykur gæði þeirrar þjónustu sem veitt er. Að sama skapi byggir það upp það traust sem samfélagið þarf að hafa til velferðarkerfisins. Án slíks trausts veikist grundvöllur kerfisins, en með því skapast forsendur fyrir ábyrgri, réttlátri og árangursríkri þjónustu til framtíðar.

Höfundur er félagsráðgjafi og stjórnsýslufræðingur.